Департамент финансов администрации
Тутаевского муниципального района
адрес: 152300, Ярославская область,
г. Тутаев, пр. 50-летия Победы, д.15

Заявитель: __________________________
 ___________________________________
адрес:  _____________________________
 ___________________________________
 тел.: _______________________________
  ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Я, _________________________________, ___________________ г.р., направляю для исполнения исполнительный лист ВС № _________________, выданный _____________ на основании решения ____________________________________ суда __________________________
                                            (наименование суда)                                                                                               (область, округ)
 от ______________ по делу № _______________ на взыскание с ______________________________________ денежных средств в пользу меня в сумме ____________ (_____________________) руб. _________ коп..
	Сумму взыскания ___________ (_________________________) руб.           _______ коп. прошу перечислить на лицевой счет:                                                           № ___________________________________, открытый в _________________
__________________________________________________________________
(наименование банка)
В случае установления органом несоответствия представленных документов нормам Бюджетного кодекса РФ, прошу вернуть представленные документы по адресу: _______________________________________________
_______________________________________________________ взыскателю.

________________		_______________		_________________
(дата)					(подпись)				(расшифровка)

Приложения:
1.	Исполнительный лист ВС № _________________, выданный ____________ на 4 листах;
2.	Решение _______________________________________________ по делу № ____________ на ___ листах;
Всего приложения на ________ листах, все приложения оригиналы или заверенные копии